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GOßENSRechtsanwälte Rechtliche Rahmenbedingungen zur Beantragung und Durchsetzung der mikroprozessorgesteuerten Kniegelenk-Prothesensysteme C-Leg und Genium Sehr geehrte Interessentin, sehr geehrter Interessent, die Sozialgerichtsbarkeit hat mit mehreren Urteilen zum Thema C-Leg/Genium Ihr Recht auf eine dem Stand der Technik entsprechende, moderne prothetische Versorgung gestärkt. Danach hat jede(r) Versicherte mit einer Oberschenkelamputation, die/der die Ge- brauchsvorteile des C-Leg/Genium nutzen kann, auch Anspruch auf Versorgung mit dem Prothesenkniegelenk. In der Genehmigungspraxis der Kostenträger (insb. Gesetzlichen Krankenversicherung und Berufsgenossenschaften) besteht eine erhebliche Diskrepanz zwischen dem rechtlichen Anspruch auf die Versicherungsleistung und dem tatsächlichen Bewilligungsverhalten. Für Sie bedeutet das, dass Sie Ihre rechtlichen Ansprüche gegenüber Ihrem Leistungsträger kennen müssen. Dabei ist die Hinzuziehung spezialisierten Rechts­rates zu empfehlen. Diese Broschüre soll Ihnen einen Überblick über die aktuellen rechtlichen Rahmenbedin- gungen geben und die Möglichkeiten aufzeigen, die Sie bei der Beantragung eines C-Leg und Genium, insb. gegenüber Ihrer Krankenversicherung, haben. Berlin im Mai 2015 Rechtsanwälte Goßens  |  3 4  |  Rechtsanwälte Goßens Rechtliche Rahmenbedingungen Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln 1. Gesetzliche Krankenversicherung Gesetzlich Versicherte haben Anspruch auf Krankenbehandlung. Dieser Anspruch um- fasst auch die Versorgung mit Hilfsmitteln. Die Voraussetzungen für die Versorgung mit Hilfsmitteln sind in § 33 SGB V wie folgt geregelt: Versicherte haben Anspruch u. a. auf Versorgung mit Körperersatzstücken und orthopädischen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind.   Das C-Leg sowie das Genium als Prothesen sind Hilfsmittel im Sinne dieser Regelung.    ie Versorgung mit Prothesen nach einer Amputation ist notwendig, um eine beste- D hende Behinderung auszugleichen.    einprothesen wie das C-Leg oder Genium stellen keine allgemeinen Gebrauchsge- B genstände des täglichen Lebens dar, weil sie für die speziellen Bedürfnisse des Patien- ten hergestellt und ausschließlich von diesem benutzt werden. 2. Private Krankenversicherung Ansprüche von privat Krankenversicherten auf Versorgung mit Hilfsmitteln ergeben sich aus dem individuell abgeschlossenen Versicherungsvertrag und den vereinbarten Ver- sicherungstarifen und müssen zivilrechtlich durchgesetzt werden. Grundsätzlich ist auch hier die Versorgung mit einem C-Leg oder Genium in Abhängigkeit vom Vertrags- inhalt möglich. Rechtsanwälte Goßens  |  5 Ablauf einer Versorgung mit einem orthopädischen Hilfsmittel (hier am Beispiel des Prothesensystems Genium) Rechtlicher Ablauf einer Versorgung in schematischer Darstellung Beantragung durch Versicherten: - mit ärztlicher Begründung Arzt Rezept - Hilfsmittel sind nicht budgetiert Sanitäts- bzw. Erstellung eines - Erhebungsbogen - evtl. Probeversorgung beantragen Orthopädie- Kosten- - Begründung/orthopädietechnische haus voranschlages Beurteilung Genehmigungsverfahren des Leistungsträgers: Beurteilung des Ggf. Probeversorgung und/oder Kosten- Gutachten durch orthopädietechn. voranschlages Sachverständigen, MDK Bewilligung des Positiver schriftlicher Bescheid => Kosten- Genium Versorgung => Kosten- voranschlages übernahme durch Leistungsträger Achtung! Ablehnung des Bescheid mit ordnungsgemäßer Rechtsbehelfsbelehrung: Kostenvoranschlages/ Frist zur Einlegung des Widerspruchs Negative schriftliche beträgt 1 Monat! Bescheidung des  escheid ohne oder mit unzureichender B Rechtsbehelfsbelehrung: Antrags Frist zur Einlegung des Wide

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