• Document: Fragebogen für Verhaltenstherapie bei Erwachsenen
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Fragebogen für Verhaltenstherapie bei Erwachsenen Name .............................................. Alter ............... Datum ........................ Die Absicht dieses Fragebogens besteht darin, ein umfassendes Bild von Ihnen und der Umwelt zu bekommen, in der Sie leben. Wenn Sie diesen Fragebogen so vollständig und genau wie möglich ausfüllen, erleichtern Sie sich und Ihrem Therapeuten das Erkennen der Problemzusammenhänge sowie die Durchführung der therapeutischen Behandlung. Die ausgeführten Fragen sind nur eine Vorbereitung auf das Gespräch mit Ihrem Therapeuten, der jede einzelne Frage noch einmal mit Ihnen durchsprechen wird. Sie können dann Ihre Angaben jederzeit noch ergänzen oder korrigieren. Die folgenden Fragen verdeutlichen Ihnen vielleicht bereits, dass wir davon ausgehen, dass der Mensch viele Selbsthilfemöglichkeiten besitzt, die mit Hilfe einer verhaltens- therapeutischen Behandlung mobilisiert werden können. Der Therapeut selbst versteht sich nur als Begleiter und Wegweiser, Verhaltenstherapie als Hilfe zur Selbsthilfe. Viele der folgenden Fragen sind sehr persönlich. Ihre Angaben werden daher streng vertraulich behandelt. Es ist keinem Außenstehenden ohne Ihre Erlaubnis gestattet, diese Daten einzusehen. Nach der Besprechung und Auswertung erhalten Sie den Fragebogen wieder zurück Bitte planen Sie für diesen Fragebogen ca. 3-5 Stunden störungsfreier Zeit ein und bringen Sie ihn ausgefüllt zum nächsten Gespräch mit. Falls Sie zu einzelnen Punkten mehr schreiben möchten, benutzen Sie bitte die Rückseite des vorherigen Blattes und notieren zu welcher Frage Sie sich detaillierter äußern. Bitte schreiben Sie mit einem gut lesbaren Stift. (Am Besten mit schwarzem Kuli). (Stand 2011) Copyright: Bernd Wulf 2011 1 I. Angaben zur Symptomatik: 1. Bitte unterstreichen Sie im folgenden nur die Probleme, die in Ihrer Kindheit bzw. Jugend für einen längeren Zeitraum als drei Monate auftraten oder heute noch bestehen: Nägelknabbern Haareausreißen Tics Einnässen Einkoten Anfallsleiden Krämpfe Schlafwandeln nächtliches Schreien Entwicklungsverzögerung vorzeitige Entwicklung Wachstumsstörung Übergewicht – Untergewicht Essstörungen (z.B. Magersucht, Ess-Brechsucht...) Selbstverletzungen übertriebene Selbstbefriedigung sexuelle Abweichungen Stehlen Lügen Zündeln Ausreißen Schuleschwänzen Konzentrationsstörungen Lese-, Rechnen- oder Schreibstörungen Lispeln – Stottern – Stammeln Poltern oder andere Sprachstörungen Kopfschmerzen Kreislaufbeschwerden Magen-Darm-Beschwerden- Übelkeit Missbrauch von Medikamenten Alkohol-Rauchen-Drogen Allergien Atembeschwerden – Asthma übertriebener Ehrgeiz Leistungsschwankungen Minderwertigkeitsgefühle Kontaktprobleme Unselbständigkeit Ängste Zwänge Ordnungsdrang Schlampigkeit Distanzlosigkeit Kasperverhalten aggressives Verhalten Trotz- Eifersucht Selbstmordäußerungen Traurigkeit Bitte unterstreichen und ergänzen Sie nun, welche der unten genannten Probleme heute als Erwachsener auf Sie zutreffen: Schmerzen Schlafstörungen Arbeitsstörungen Angst vor Menschen Unsicherheit Minderwertigkeitsgefühle Erröten Zittern Schwitzen Kloßgefühl Angst vor Umweltzerstörung Angst vor dem Alleinsein wechselnde körperliche Beschwerden sexuelle Probleme Stimmungsschwankungen grundlose anhaltende Traurigkeit Selbstmordgedanken Sprachstörungen Panikzustände Partnerschaftsprobleme Tagträumen Grübeln Verfolgungsgedanken Überempfindlichkeit Katastrophenphantasien Ohnmachtsanfälle Angst vor Höhen Angst in geschlossenen Räumen Schuldgefühle übertriebene Aufregung Zukunftsängste Hilflosigkeit Selbstmordversuche Prüfungsangst häufiger Arbeitsplatzwechsel Schwindel Herzbeschwerden körperliche Unruhe Kopfschmerzen Benommenh

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